TELEHEALTH & HIPAA CONSENT (BILINGÜE)

Telehealth and HIPAA Consent Form

Leal Virtual Care

Telehealth Informed Consent & HIPAA Acknowledgment

By signing this form, I acknowledge and agree to participate in telehealth services provided by Leal Virtual Care.

I understand that telehealth involves the use of electronic communications to enable healthcare providers to diagnose, consult, treat, educate, and manage my healthcare remotely.

I understand:

- Telehealth services are not a replacement for emergency care.

- I may discontinue telehealth services at any time.

- There are potential risks including interruptions, unauthorized access, or technical difficulties.

- My healthcare information will be protected according to HIPAA regulations.

- Electronic prescriptions may be sent to my pharmacy when appropriate.

- I am responsible for providing accurate medical information.

- I consent to receive treatment through telehealth technologies.

I acknowledge that:

- I have had the opportunity to ask questions.

- My questions have been answered satisfactorily.

- I voluntarily consent to telehealth services.

Patient Name: ____________________Date of Birth: ____________________

Signature: ____________________Date: ____________________

Consentimiento Informado de Telemedicina y HIPAA

Al firmar este formulario, reconozco y acepto participar en los servicios de telemedicina ofrecidos por Leal Virtual Care.

Entiendo que la telemedicina utiliza comunicaciones electrónicas para permitir que los proveedores médicos diagnostiquen, consulten, traten, eduquen y manejen mi atención médica de manera remota.

Entiendo que:

- La telemedicina no reemplaza la atención de emergencia.

- Puedo suspender los servicios de telemedicina en cualquier momento.

- Existen riesgos potenciales como interrupciones tecnicas o acceso no autorizado.

- Mi información médica será protegida según las regulaciones HIPAA.

- Las recetas electrónicas pueden enviarse a mi farmacia cuando sea apropiado.

- Soy responsable de proporcionar información médica correcta.

- Doy mi consentimiento para recibir tratamiento mediante telemedicina.

Reconozco que:

- He tenido oportunidad de hacer preguntas.

- Mis preguntas fueron respondidas satisfactoriamente.

- Doy mi consentimiento voluntariamente.

Nombre del Paciente: ____________________

Fecha de Nacimiento: ____________________

Firma: ____________________

Fecha: ____________________

 Leal Virtual Care

Phone: 407-205-8878 Email: info@lealvirtualcare.com